リスクマネジメント5つの条件：

• ヒューマンエラーとシステムエラーの観点で分析する——「個人」のミスか「仕組み」のミスかを区別
• 事故は「偶然」ではなく「必然」と捉える——「たまたま」では防止できない
• 責任構造と意思決定——組織のトップが責任を負う。正確な情報報告が前提
• 固定観念の払しょく——人には思い込みがある。100%なくせないが努力が必要
• 情報開示の原則——不利益な情報も含め開示することが根本的な解決につながる

リスクマネジメントの5つの約束：

• 「人のミス？仕組みのミス？」を分けて考える——ヒューマンエラー（人のミス）とシステムエラー（仕組みの問題）は違う
• 事故は「たまたま」じゃなく「起こるべくして起きた」と考える——「運が悪かった」では防げない
• 責任はトップが取る——ちゃんと報告が上がってくることが大前提
• 思い込みをなくす努力——「いつも大丈夫だから」は危ない。完璧には無理でも意識する
• 都合の悪い情報も隠さない——隠すと根本的な解決ができない

ヒヤリハットとは、利用者に危害を及ぼすことはなかったものの、現場で「ヒヤリ」「ハッ」としたような事象のことです。誤った行為が実施される前に気づいた事例や、実施されたが悪影響に至らなかった事例も含まれます。

ヒヤリハットとは、結果的に利用者さんに被害はなかったけど、「ヒヤッ！」としたり「ハッ！」としたりした出来事のこと。「間違えそうになったけど気づいた」とか「間違えたけどたまたま大丈夫だった」というケースも含まれます。

絶対にやってはいけないこと：個人責任の追及、叱責、罰則。これらはリスクマネジメント活動を成り立たせなくします。
理解すべきこと：完璧な対策をしても事故はゼロにならない。人が生活することに伴うリスクは不可避。防ぐべき事故と防げない事故が存在します。危険の予測ができるのに回避措置を怠った場合は過失として賠償責任を問われます。

絶対ダメなこと：「あなたのせいでしょ！」と犯人探しすること、怒ること、罰を与えること。これをやると誰も報告しなくなって、事故防止ができなくなります。
わかっておくこと：どんなに対策しても事故をゼロにはできません。だって生活してる以上、リスクはあるから。でも「防ぐべき事故」と「防げない事故」は分けて考える。「危ないってわかってたのに何もしなかった」場合は過失（かしつ）で賠償責任を問われます。

予防対策のポイント：

• ①「事故は予防できる」という意識付け——「仕方ない」「今まで大丈夫だった」は禁物
• ②報告しやすい環境をつくる——記録・報告書の書式を整備し、情報共有する
• ③教育・報告システムを整備——マニュアル作成、事例検討、報告手順の確認

事故を防ぐための3つのポイント：

• ①「事故は予防できる」と思うこと——「しょうがない」「今まで大丈夫だったし」はNG。対策すれば確実に減らせる
• ②「報告しやすい空気」を作る——報告書のフォーマットを用意して、みんなで共有。報告を責めない
• ③研修やマニュアルを整える——どうすれば安全か教える＋事故が起きたら誰に報告するか決めておく

事故対応のポイント：

• ①素早く確実に——まず利用者の状態を観察・把握。次に救急車手配・医療機関連絡。応急手当はその場で、生命に危険のある症状を優先
• ②絶対回避すべき事故＝重大な健康被害や生命に危険をもたらす事故
• ③苦情・クレーム＝「期待値 − サービスの質 ＝ 苦情」。ささいなことでも無視しない

事故が起きたときのポイント：

• ①とにかく素早く——まず利用者さんの様子を確認。次に救急車か病院に連絡。応急手当はその場で、命に関わるところを最優先
• ②いちばん避けなきゃいけないのは＝命にかかわる大きな事故
• ③苦情やクレームも大切な情報。「こうしてほしかった − 実際のサービス ＝ 不満」。小さなことでも聞き逃さない